工程名称

 

施工单位

 

序号

安全和功能检查项目

份数

核查意见

抽查结果

核（抽）查人

1

给水管道通水试验记录及冲洗、消毒检测记录

 

 

 

 

2

暖气管道、散热器压力试验记录

 

 

 

 

3

卫生器具通水试验，具有溢流功能的器具满水试验记录

 

 

 

 

4

消防管道、燃气（油）管道压力试验记录

 

 

 

 

5

排水管道通球试验记录

 

 

 

 

6

承压管道系统和设备及阀门水压试验记录

 

 

 

 

7

雨水管道灌水试验

 

 

 

 

8

地漏及地面清扫口排水试验

 

 

 

 

9

消火栓系统试射试验

 

 

 

 

10

采暖系统冲洗及调试记录

 

 

 

 

11

安全阀及报警联动系统动作测试记录

 

 

 

 

12

锅炉48h负荷试运行检验

 

 

 

 

抽查和检验意见：

 

 

 

 

施工单位项目经理：

                         年    月    日

验收结论：

 

 

 

监理工程师：

（建设单位项目负责人）

                               年    月     日